一括払専用フォーム

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お申し込み方法の選択
  • 後日、事務局より加入申込書類一式を郵送します。
  • お急ぎの方、プリンターをお持ちの方は、入力内容が反映された加入申込書を印刷し、すぐに申し込むことができます。

氏名
　姓 　
　名

フリガナ（全角）
セイ 　
メイ

生年月日
年　 月　 日

性別

住所
郵便番号
-

都道府県

市区町村番地

建物名

メールアドレス

メールアドレス(確認用)

日中に連絡が取れる電話番号
- -

医籍登録番号

所属医師会
都道府県 医師会

その他

重要事項説明書について

重要事項説明書の内容をご確認ください。

住民票住所
郵便番号
-

都道府県

市区町村番地

建物名

住所(フリガナ)

電話番号
- -

郵送先住所

郵便番号
-

都道府県

市区町村番地

建物名

住所(フリガナ)

電話番号
- -

所属医師会
都道府県 医師会

医籍登録番号

会員区分

遺族給付受取人指定欄 ? 遺族給付受取人は、加入者の配偶者（法律上の婚姻に限る）、子（法律上の子に限る）、養父・養母、実父・実母、孫、祖父・祖母、兄弟姉妹、甥・姪の範囲内で指定が可能であり、指定のないときの受給順位は、この記載の順序によるものとする。 同順位の遺族が2人以上いる場合、本会に対して代表者1人を定め、その場合、他の同順位の遺族を代理するものとする。 遺族給付受取人の変更は随時可能だが、新規加入後の変更においては、所定の変更届に実印の捺印および3ヶ月以内に発行された「印鑑証明書」の原本1通の提出が必須となる。

第1順位

氏名 　姓 　名
　　 セイ メイ
続柄

第2順位

氏名 　姓 　名
　　 セイ メイ
続柄

第3順位

氏名 　姓 　名
　　 セイ メイ
続柄

遺族を指定する場合は、配偶者（法律上の婚姻に限る）、子（法律上の親子に限る）、養父母、実父母、孫、祖父母、兄弟姉妹、甥姪の範囲でご指定下さい。

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